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Foral dado em 1219. Trata-se da parte final do texto em latim, do traslado em linguagem «Linguagem deste foral», dos pontos acordados com o povo do couto e assentes, aos termos de leitura, notificação e outorgamento nos diferentes lugares, dirigidos às mulheres dos moradores do couto que assinaram o documento. Jusarte Rodrigues, tabelião das notas na vila de Tomar, por especial mandado régio, escrivão das demarcações, demandas e consertos.
No Mosteiro de Santa Maria de Seiça da Ordem de Cister, situado no bispado de Coimbra, em Montemor-o-Velho, na casa do cabido. Terra Nova do couto do Mosteiro. O casal tinha sido emprazado a seu pai, ao qual tinha renunciado.